Заявление на участие в прохождении ГИА в форме ЕГЭ
Я,
фамилия
имя
отчество
Документ, удостоверяющий
личность _____паспорт___
Серия Номер
Пол: Мужской Женский
проживающий(ая) по адресу:
населенный пункт (город, поселок, др.) город Лангепас_
округ: Ханты-Мансийский автономный округ-Югра район: Нижневартовский
улица ______________________________________дом_____________, кв.______________
обучающийся: ________________________________________________________________
прошу зарегистрировать меня для участия в прохождении ГИА в форме единого государственного экзамена
(ЕГЭ) по следующим учебным предметам:
Наименование предмета Отметка
о выборе
Раздел
«Говорение»
(иностранные
языки)
Выбор сроков
(досрочный, основной,
дополнительный период)
Русский язык
Родной язык
Математика (базовый уровень)
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ в
компьютерной форме (КЕГЭ)
Биология
История
География
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Испанский язык
Китайский язык
Обществознание
Литература
Родная литература
Дата рождения: ч ч . м м . г г
Прошу создать условия для сдачи ЕГЭ с учетом состояния здоровья, _____________
______________________________________________________________подтверждаемого:
(указать конкретные особенности состояния здоровья)
Справкой об установлении инвалидности Заключение ПМПК
Указать особые условия, необходимые при прохождении ГИА-11, сдаче ЕГЭ,, учитывающие состояние
здоровья, особенности психофизического развития
 увеличение продолжительности экзамена на 1,5 часа
увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным
языкам (раздел «Говорение») на 30 минут
 организация проведения ЕГЭ на дому
 организация питания и перерывов для проведения необходимых лечебных и профилактических
 мероприятий во время проведения ЕГЭ
 беспрепятственный доступ участников ЕГЭ в аудитории, туалетные и иные помещения, а также
 их пребывание в указанных помещениях
В том числе при наличии рекомендаций ПМПК
 присутствие ассистентов
 использование на ЕГЭ необходимых для выполнения заданий технических средств
 оборудование аудитории для проведения ЕГЭ звукоусиливающей аппаратурой как
 коллективного, так и индивидуального пользования (для слабослышащих участников ЕГЭ)
 привлечение при необходимости ассистента-сурдопереводчика
 оформление экзаменационных материалов рельефно-точечным шрифтом Брайля или в виде
 электронного документа, доступного с помощью компьютера; выполнение письменной
 экзаменационной работы рельефно-точечным шрифтом Брайля или на компьютере; обеспечение
 достаточным количеством специальных принадлежностей для оформления ответов рельефно-
 точечным шрифтом Брайля, компьютером
 копирование экзаменационных материалов в увеличенном размере в день проведения ЕГЭ
 в аудитории в присутствии членов ГЭК; обеспечение аудиторий для проведения ЕГЭ
 увеличительными устройствами; индивидуальное равномерное освещение не менее 300 люкс
 выполнение по желанию письменной экзаменационной работы на компьютере
 _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние
здоровья, особенности психофизического развития)
Я ознакомлен(а) с Порядком проведения ГИА в 2023 году.
Правила проведения ГИА в 2023 году для ознакомления участников ЕГЭ получены на руки.
Я предупрежден(а), что для получения аттестата и для поступления в ВУЗ на направления
подготовки, требующие результаты по математике, учитываются результаты по математике
профильного уровня.
Результаты по математике базового уровня учитываются только для получения аттестата о
среднем общем образовании.
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
«16» января 2023 г.
Контактный телефон
8 ( ) - -
 Регистрационный номерЗаявление на участие в прохождении ГИА в форме ЕГЭ
Я,
фамилия
имя
отчество
Документ, удостоверяющий
личность _____паспорт___
Серия Номер
Пол: Мужской Женский
проживающий(ая) по адресу:
населенный пункт (город, поселок, др.) город Лангепас_
округ: Ханты-Мансийский автономный округ-Югра район: Нижневартовский
улица ______________________________________дом_____________, кв.______________
обучающийся: ________________________________________________________________
прошу зарегистрировать меня для участия в прохождении ГИА в форме единого государственного экзамена
(ЕГЭ) по следующим учебным предметам:
Наименование предмета Отметка
о выборе
Раздел
«Говорение»
(иностранные
языки)
Выбор сроков
(досрочный, основной,
дополнительный период)
Русский язык
Родной язык
Математика (базовый уровень)
Математика (профильный уровень)
Физика
Химия
Информатика и ИКТ в
компьютерной форме (КЕГЭ)
Биология
История
География
Английский язык
Немецкий язык
Французский язык
Испанский язык
Китайский язык
Обществознание
Литература
Родная литература
Дата рождения: ч ч . м м . г г
Прошу создать условия для сдачи ЕГЭ с учетом состояния здоровья, _____________
______________________________________________________________подтверждаемого:
(указать конкретные особенности состояния здоровья)
Справкой об установлении инвалидности Заключение ПМПК
Указать особые условия, необходимые при прохождении ГИА-11, сдаче ЕГЭ,, учитывающие состояние
здоровья, особенности психофизического развития
 увеличение продолжительности экзамена на 1,5 часа
увеличение продолжительности выполнения экзаменационной работы ЕГЭ по иностранным
языкам (раздел «Говорение») на 30 минут
 организация проведения ЕГЭ на дому
 организация питания и перерывов для проведения необходимых лечебных и профилактических
 мероприятий во время проведения ЕГЭ
 беспрепятственный доступ участников ЕГЭ в аудитории, туалетные и иные помещения, а также
 их пребывание в указанных помещениях
В том числе при наличии рекомендаций ПМПК
 присутствие ассистентов
 использование на ЕГЭ необходимых для выполнения заданий технических средств
 оборудование аудитории для проведения ЕГЭ звукоусиливающей аппаратурой как
 коллективного, так и индивидуального пользования (для слабослышащих участников ЕГЭ)
 привлечение при необходимости ассистента-сурдопереводчика
 оформление экзаменационных материалов рельефно-точечным шрифтом Брайля или в виде
 электронного документа, доступного с помощью компьютера; выполнение письменной
 экзаменационной работы рельефно-точечным шрифтом Брайля или на компьютере; обеспечение
 достаточным количеством специальных принадлежностей для оформления ответов рельефно-
 точечным шрифтом Брайля, компьютером
 копирование экзаменационных материалов в увеличенном размере в день проведения ЕГЭ
 в аудитории в присутствии членов ГЭК; обеспечение аудиторий для проведения ЕГЭ
 увеличительными устройствами; индивидуальное равномерное освещение не менее 300 люкс
 выполнение по желанию письменной экзаменационной работы на компьютере
 _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние
здоровья, особенности психофизического развития)
Я ознакомлен(а) с Порядком проведения ГИА в 2023 году.
Правила проведения ГИА в 2023 году для ознакомления участников ЕГЭ получены на руки.
Я предупрежден(а), что для получения аттестата и для поступления в ВУЗ на направления
подготовки, требующие результаты по математике, учитываются результаты по математике
профильного уровня.
Результаты по математике базового уровня учитываются только для получения аттестата о
среднем общем образовании.
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись заявителя ______________/______________________(Ф.И.О.)
«16» января 2023 г.
Контактный телефон
8 ( ) - -
 Регистрационный номер